האם יכולה חברת הביטוח להרחיב לראשונה במסגרת הגשת הראיות את חזית טענותיה, בניגוד למכתב הדחייה, ולטעון כי המבוטח אינו ממלא אחר תנאי מקרה הביטוח?
השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית המשפט המחוזי יישמה את הלכת העליון והורתה להוציא מתיק המוצגים של מנורה חברה לביטוח שתי חוות דעת שהועלו בהן טענות חדשות אשר לא נטענו במכתב הדחיה.
קישור לפסק הדין של בית משפט מחוזי
סיפור המקרה:
אמו של המנוח פנתה לחברת הביטוח בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח חיים של בנה המנוח בסך 500 אלף ש"ח.
חברת הביטוח דחתה באופן חלקי, את דרישת התובעת בטענה כי המנוח סבל בעבר, טרם כניסתו לביטוח, מבעיות רפואיות שאין לגביהן אזכור בהודעותיו: עודף משקל, יתר לחץ דם וכולסטרול. במכתב הדחייה נטען כי לו היה המנוח מגלה למבקשת את מלוא תחלואיו עובר למועד הצטרפותו לביטוח, הוא היה מתקבל לביטוח בתוספת רפואית בשיעור של 175%.
משכך, אישרה חברת הביטוח מנורה לשלם לתובעת תגמולים חלקיים בסך של 181,641.54 ₪.
התובעת לא אמרה נואש והגישה כנגד חברת הביטוח תביעה בבית המשפט.
במסגרת כתב ההגנה שבה חברת הביטוח על טענותיה במכתב הדחייה כי המנוח לא גילה כי סבל מעודף משקל, יתר לחץ דם וכולסטרול.
במסגרת הגשת ראיותיה צירפה חברת הביטוח שתי חוות דעת: האחת, בתחום החיתום הרפואי והשנייה, בתחום האורתופדי
למרבה הפלא, במסגרת חוות הדעת הועלו טענות חדשות לאי גילוי מצב רפואי נפשי, סוכרת ובעיות עור ונטען כי לו היו יודעים את מצבו הרפואי של המנוח לאשורו הם היו דוחים את המנוח מקבלה
התובעת הגישה בקשה להוצאת חוות הדעת, מהטעם כי מדובר בטענות החורגות ממכתב הדחייה.
בית משפט השלום (כב' השופטת אידית קלמן בלק) בהחלטתה מיום 7.6.24 (קובץ החלטת השלום) קיבל את בקשת התובעת והורה על הוצאת חוות הדעת הרפואיות אשר הוגשו מטעם חברת הביטוח מתיק בית המשפט.
בית משפט השלום הפנה להנחיות המפקח על הביטוח: הראשונה מיום 9.12.1998 אשר קובעת כי על חברת הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח בכתב את הנימוקים לדחיית תביעתו בהזדמנות הראשונה; השנייה מיום 29.5.2002, המאפשרת לחברת הביטוח להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא בהזדמנות הראשונה וזאת רק כאשר מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או שלא היה ביכולתה של המבטחת לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה.
בית משפט קבע כי המידע הנוסף אותו מבקשת חברת הביטוח לכלול כעת במסגרת הראיות מטעמה, לא יכול להכשיר את הקרקע ולאפשר לה להעלות טענות דחייה חדשות שלא נטענו בהזדמנות הראשונה, בניגוד לחוזרי המפקח על הביטוח ובניגוד לפסיקה שפירשה ויישמה אותם.
על החלטה זו של בית משפט השלום להורות על הוצאתן של שתי חוות הדעת מתיק הראיות של המבקשת, הגישה חברת הביטוח בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי.
בית המשפט המחוזי בפסק דינו, (קובץ פסק דין מחוזי) דחה כליל את כל טענות חברת הביטוח והורה על הוצאת חוות הדעת מתיק בית המשפט.
השופטת וולצקי קבעה בהחלטה כי נקודת המוצא לדיון בבקשה היא הנחיית המפקח על הביטוח, מכוחה מחויב מבטח למסור למבוטח, בעת דחיית תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח, מסמך כתוב המפרט "את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה", שאם לא כן, תיחסם דרכו של המבטח מהעלאת נימוקים נוספים לדחייה בשלב מאוחר יותר. ההנחיה האמורה נועדה להגשים את חובת תום הלב המושתת על מבטחים בקיום חוזי ביטוח, לאזן במידת מה את פערי המידע והכוחות בין הצדדים לחוזים אלה, וכן לאפשר למבוטחים לכלכל את צעדיהם המשפטיים בנדון באופן מושכל. ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין, ניתן ביום 4.5.06 (להלן: "עניין אסולין") נדרש כבוד השופט רובינשטיין להתייחס לתוקפן של הנחיות המפקח על הביטוח, וקבע כי "ככלל אימצו בתי המשפט את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ושרק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן".